学生服药委托书

班级：_____________________    姓名：_______________________                                      

日期：___________年____________月________________日                           

服药原因：____________________________                                                                               

服药时间：____________________________                                                                               

服药内容：                                                                    

○口服药品1：________________________________（名称），_________________（剂量）

○口服药品2：________________________________（名称），_________________（剂量）

○口服药品3：________________________________（名称），_________________（剂量）

○口服药品4：________________________________（名称），_________________（剂量）

○外用药品1：________________________________（名称），_________________（剂量）

○外用药品2：________________________________（名称），_________________（剂量）

家长签名：_________________________                                                                                      

紧急联系电话：____________________________                                                                        

备注：                                                                      

1、如需在校内服药，需提供正规医院开具的医嘱或发药清单。                      

2、如需在校内服药，需事先填写服药委托书，以落实托药制度及提高用药安全性。     

3、如发生任何服药后副作用，请家长自行负责。                                   

徐汇区康健外国语实验小学